Cirugía para la Carcinomatosis peritoneal

¿Qué es la carcinomatosis peritoneal?

La carcinomatosis peritoneal ocurre cuando células tumorales se diseminan por el peritoneo, la membrana que recubre la cavidad abdominal y sus órganos. Esta diseminación puede originarse a partir de distintos tipos de cáncer, siendo los más frecuentes el colorrectal, gástrico, de ovario, mesotelioma peritoneal y tumores apendiculares como el pseudomixoma peritoneal.

Se trata de una condición avanzada, aunque no necesariamente terminal. Los avances en cirugía oncológica han hecho posible ofrecer alternativas reales de tratamiento con intención curativa, particularmente cuando se asocian a la técnica HIPEC en casos de pseudomixoma peritoneal, mesotelioma peritoneal y cáncer de ovario.

Síntomas de la carcinomatosis peritoneal

La carcinomatosis peritoneal puede manifestarse con distensión abdominal progresiva, acumulación de líquido en el abdomen (ascitis), dolor o molestias abdominales difusas, saciedad precoz, pérdida de apetito y de peso, y alteración del tránsito intestinal que en casos avanzados puede llegar a una obstrucción parcial o completa. La fatiga intensa es también un síntoma frecuente en estos pacientes.

En muchos casos, los síntomas aparecen durante el seguimiento de un cáncer digestivo o ginecológico ya diagnosticado previamente. Cuando se presentan de forma combinada, o cuando en una revisión de control se detectan signos de nueva diseminación, es fundamental consultar con un equipo especializado en oncología peritoneal para una valoración precoz que permita evaluar las opciones terapéuticas disponibles.

Causas y factores de riesgo de la carcinomatosis peritoneal

La carcinomatosis peritoneal se produce por la diseminación de células tumorales desde un tumor primario hacia el peritoneo. Los orígenes más frecuentes son los tumores digestivos (colon, recto, estómago, apéndice y páncreas), los tumores ginecológicos (principalmente el cáncer de ovario), el mesotelioma peritoneal primario y el pseudomixoma peritoneal de origen apendicular.

El riesgo de desarrollar carcinomatosis peritoneal depende en gran medida de las características del tumor de origen: la afectación de la serosa, la perforación tumoral durante la evolución o la cirugía, y un estadio avanzado en el momento del diagnóstico inicial son factores que aumentan la probabilidad de diseminación peritoneal. La comprensión de estos factores resulta clave para el seguimiento oncológico y la detección temprana de la afectación peritoneal.

Qué dice la evidencia científica sobre la HIPEC

El ensayo PRODIGE 7, dirigido por el Dr. François Quénet y publicado en The Lancet Oncology, comparó la cirugía de citorreducción sola frente a la citorreducción asociada a HIPEC con oxaliplatino en pauta corta, en pacientes con metástasis peritoneales de origen colorrectal. Con ese protocolo concreto, la HIPEC no aumentó la supervivencia global y se asoció a una mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias tardías.

La lectura relevante del estudio no es que la cirugía deje de tener sentido, sino la contraria: ambos grupos superaron los 40 meses de supervivencia mediana, muy por encima de lo esperable con tratamiento sistémico aislado. Lo que sostiene ese resultado es la citorreducción completa, es decir, la capacidad real de retirar toda la enfermedad visible. La técnica quirúrgica y la selección del paciente pesan más que el añadido de la perfusión.

Un análisis internacional publicado en BJS Open en 2024, sobre más de 2.000 pacientes, encontró resultados variables entre distintos regímenes de HIPEC, pero su carácter retrospectivo impide concluir la superioridad de ninguno. Por eso en Quenet-Torrent Institute la HIPEC no se aplica de forma automática: se indica según el origen del tumor, el protocolo disponible, los tratamientos previos y la valoración del comité.

El índice de carcinomatosis peritoneal (PCI)

El índice de carcinomatosis peritoneal es la herramienta estándar para medir cuánta enfermedad hay y dónde está. Divide el abdomen en 13 regiones y puntúa en cada una el tamaño de los implantes tumorales, de 0 a 3, hasta un máximo de 39 puntos.

Una puntuación baja indica enfermedad más limitada y, por tanto, mayor probabilidad de lograr una citorreducción completa. Pero no existe una cifra que indique o contraindique la cirugía de forma automática: la localización de los implantes puede pesar tanto como el número. Un PCI moderado con afectación difusa del intestino delgado y su mesenterio puede ser mucho menos operable que un PCI más alto concentrado en zonas accesibles.

Conviene además saber que las pruebas de imagen tienden a infravalorar el PCI real, porque los implantes milimétricos no siempre se ven. El índice definitivo se establece en el quirófano, durante la exploración.

Cómo se estudia el caso antes de la intervención

Antes de proponer una cirugía es necesario estimar con la mayor precisión posible la extensión real de la enfermedad. El estudio se construye por capas, añadiendo pruebas solo cuando aportan información que puede cambiar la decisión.

El papel de la quimioterapia sistémica

La HIPEC no sustituye a la quimioterapia intravenosa. Son tratamientos con radios de acción distintos: la HIPEC actúa de forma local dentro de la cavidad abdominal, mientras que el tratamiento sistémico alcanza todo el organismo, incluida la enfermedad que pudiera existir fuera del peritoneo.

En la mayoría de casos ambos se combinan dentro de una misma estrategia. La quimioterapia previa a la cirugía permite además observar cómo se comporta la enfermedad, lo que es en sí mismo un criterio de selección: un tumor que responde ofrece un escenario quirúrgico muy distinto al de un tumor que progresa pese al tratamiento.

¿Cuál es la esperanza de vida en la carcinomatosis?

No existe una cifra única, y desconfíe de quien se la dé sin haber visto su caso. El pronóstico en la carcinomatosis peritoneal depende sobre todo de tres variables: el origen del tumor primario, la extensión de la enfermedad medida por el PCI y, por encima de todo, si se logra o no una citorreducción completa.

Ese último factor es el que más cambia el escenario. En pacientes bien seleccionados en los que se consigue retirar toda la enfermedad visible, los resultados publicados se sitúan muy por encima de los del tratamiento sistémico aislado, y en torno al 20% de los casos puede alcanzarse la curación. En el ensayo PRODIGE 7, con enfermedad peritoneal de origen colorrectal y citorreducción completa, la supervivencia mediana superó los 40 meses en ambos grupos del estudio.

El origen del tumor también marca diferencias importantes. El pseudomixoma peritoneal y el mesotelioma peritoneal presentan los mejores resultados a largo plazo; la carcinomatosis de origen ovárico y la colorrectal ocupan una posición intermedia; la de origen gástrico es la más exigente en cuanto a selección.

Trasladar estas cifras a un caso concreto requiere revisar las pruebas, la histología y la evolución previa. Es exactamente el objetivo de una segunda opinión en una unidad especializada.

Recuperación y posibles complicaciones

La cirugía de citorreducción con HIPEC es un procedimiento de alta complejidad, y explicarlo con transparencia forma parte del tratamiento. La intervención dura habitualmente entre 6 y 12 horas en un solo acto quirúrgico.

Según la magnitud del procedimiento, las primeras horas pueden transcurrir en la unidad de cuidados intensivos. El ingreso hospitalario se sitúa de forma orientativa entre 7 y 14 días, aunque depende de la extensión de la cirugía y de la evolución individual. Tras el alta suelen ser necesarias varias semanas para recuperar fuerza, apetito y capacidad para las actividades cotidianas.

Como toda cirugía mayor abdominal, conlleva riesgos que deben conocerse: infección, sangrado, complicaciones respiratorias, trombosis, alteraciones de la función renal, retraso en la recuperación del tránsito intestinal, problemas de cicatrización en las uniones digestivas y efectos derivados de los fármacos empleados en la HIPEC. La experiencia acumulada del equipo y el volumen de casos son factores que se asocian de forma consistente a menores tasas de complicaciones graves, pero no las eliminan.

El seguimiento tras el alta incluye la revisión de la cicatrización, el análisis de los resultados anatomopatológicos definitivos y la decisión sobre el tratamiento sistémico posterior.

¿Qué ocurre si la cirugía no está indicada?

Que una citorreducción completa no sea viable no significa que no haya nada que hacer. Significa que el objetivo cambia: se pasa de una intención potencialmente curativa a un control de la enfermedad orientado a ganar tiempo y calidad de vida.

En ese escenario el tratamiento sistémico sigue siendo el eje, y en casos seleccionados puede plantearse la PIPAC, una administración de quimioterapia en aerosol presurizado por vía laparoscópica, mucho menos agresiva que la cirugía citorreductora y repetible en varias sesiones. Es especialmente útil en el control de la ascitis y de los síntomas asociados a la diseminación peritoneal.

Además, una valoración inicialmente desfavorable no siempre es definitiva. Si la enfermedad responde bien al tratamiento sistémico, un caso puede reevaluarse y llegar a convertirse en quirúrgico.