Unas metástasis hepáticas se consideran operables cuando es posible extirpar toda la enfermedad visible dejando un hígado que funcione. Hoy la decisión no depende del número de lesiones ni de su tamaño, como se creía hace décadas, sino de tres condiciones: que se pueda lograr una resección completa con margen libre, o una resección parcial combinada con ablación; que el hígado que queda sea suficiente y esté bien irrigado y drenado; y que la biología del tumor haga razonable la cirugía. Muchos pacientes a los que se dijo que no eran operables lo son tras una valoración en una unidad hepatobiliar especializada.
Qué significa hoy que unas metástasis hepáticas sean operables
Durante años la indicación quirúrgica se apoyaba en criterios numéricos: no más de tres lesiones, ninguna mayor de cinco centímetros, margen de al menos un centímetro. Aquellos límites dejaron fuera a muchos pacientes que hoy se operan con buenos resultados y a los que la cirugía permite vivir más.
El cambio conceptual es que la resecabilidad ya no se define por lo que se quita, sino por lo que queda. La pregunta dejó de ser cuántos tumores hay y pasó a ser si el hígado remanente será suficiente para sostener al paciente.
Esa evolución explica por qué dos equipos pueden llegar a conclusiones distintas ante el mismo TAC. No es una discrepancia de criterio médico: la valoración depende de los recursos técnicos disponibles y de la experiencia del equipo en cirugía hepática compleja.
Resecabilidad técnica y resecabilidad oncológica
Son dos preguntas distintas y las dos tienen que responderse que sí.
La resecabilidad técnica responde a si la intervención es factible con seguridad. Se apoya en criterios anatómicos y funcionales:
- Resección completa. Debe ser posible extirpar toda la enfermedad visible. El margen de un centímetro ya no se exige: hoy se acepta que un margen menor es válido siempre que sea negativo. En casos concretos se acepta incluso un margen en contacto con un vaso sanguíneo del hígado, y eso ha ampliado mucho el número de pacientes operables.
- Volumen hepático remanente suficiente. Es el criterio que más ha ganado peso. Se estima mediante volumetría por TAC y se expresa como porcentaje del hígado total. El umbral exigible varía según el estado del hígado: es mayor cuando ha recibido quimioterapia prolongada o presenta esteatosis o fibrosis.
- Preservación vascular y biliar. El remanente tiene que conservar entrada arterial y portal, salida por al menos una vena suprahepática y drenaje biliar. Una lesión pequeña pegada a una vena suprahepática puede condicionar más la operabilidad que varias lesiones grandes periféricas.
La resecabilidad oncológica responde a si operar tiene sentido en ese paciente concreto. Aquí pesan el comportamiento del tumor, el intervalo entre el tumor primario y la aparición de las metástasis, la respuesta al tratamiento sistémico previo, los marcadores tumorales y el perfil molecular. Un tumor que progresa durante la quimioterapia se comporta de forma distinta a uno que responde, y esa información es tan relevante para la decisión como la imagen.
Los criterios que ya no descartan la cirugía
Tres situaciones que hace veinte años cerraban la puerta a operar y hoy no lo hacen por sí solas:
El número de lesiones. No hay una cifra que excluya automáticamente. Lo determinante es la distribución: cinco lesiones agrupadas en un lóbulo pueden ser más abordables que dos situadas en puntos que obliguen a sacrificar demasiado hígado.
La afectación de los dos lóbulos. Que haya lesiones en ambos lóbulos no es una contraindicación. Existen estrategias en dos tiempos y combinaciones de resección con ablación diseñadas precisamente para estos casos.
La enfermedad fuera del hígado. Dejó de ser una contraindicación absoluta. Una afectación pulmonar limitada y resecable, o una enfermedad peritoneal susceptible de tratamiento específico, pueden abordarse dentro de una estrategia global.
Cuando el hígado remanente no es suficiente: cómo se amplía
Un paciente puede no ser operable hoy y serlo en unas semanas. Estas son las estrategias que convierten una situación inicialmente no resecable en operable.
Quimioterapia de conversión. No es lo mismo que la quimioterapia paliativa: el objetivo aquí es reducir las lesiones hasta hacerlas extirpables. Requiere reevaluación por imagen a intervalos cortos y coordinación estrecha entre oncología y cirugía, porque la ventana en la que el tumor es resecable puede ser breve. Prolongarla de más tiene dos riesgos: la toxicidad hepática del propio tratamiento y que las lesiones dejen de verse en la imagen sin haber desaparecido realmente, lo que complica localizarlas en el quirófano. Hoy disponemos de nuevas terapias sistémicas y estrategias que reducen el tamaño y el número de las metástasis y permiten operar después.
Embolización portal. Se ocluye la rama portal del lado que se va a extirpar para que el lado que va a quedarse crezca. Se espera unas semanas y se vuelve a medir el volumen; si ha crecido lo suficiente, se opera.
Hepatectomía en dos tiempos. Se limpia primero el futuro remanente, se deja que el hígado se regenere y en una segunda intervención se completa la resección.
Ablación combinada con resección. Para lesiones pequeñas y profundas cuya extirpación costaría demasiado hígado, se puede combinar la resección de unas lesiones con la ablación de otras.
Quimioterapia intraarterial hepática. Se administra el tratamiento directamente en la arteria hepática, lo que permite concentraciones más altas en el hígado con menos efecto en el resto del cuerpo. Es una opción en casos seleccionados de enfermedad limitada al hígado y aumenta la eficacia del tratamiento sobre las metástasis. Lo explicamos en el artículo sobre quimioterapia intraarterial hepática.
Trasplante hepático. Desde hace pocos años se ha validado el trasplante de hígado en pacientes con metástasis hepáticas de origen colorrectal que cumplen una serie de criterios estrictos, con muy buenos resultados. Así, pacientes cuyas metástasis no se pueden extirpar pueden beneficiarse de un tratamiento que alarga su supervivencia.
No todas las metástasis hepáticas siguen las mismas reglas
Buena parte de lo anterior procede de la experiencia en metástasis de origen colorrectal, que son las más frecuentes y las más estudiadas. Los criterios cambian según el tumor de origen: en tumores neuroendocrinos la indicación quirúrgica responde a una lógica distinta, y en metástasis de otros orígenes la cirugía se plantea en escenarios más concretos.
Por eso una valoración de operabilidad exige conocer el tumor primario, su histología y su perfil molecular. Una opinión basada solo en la imagen hepática está incompleta.
Quién decide, y por qué importa dónde se decide
La indicación quirúrgica en metástasis hepáticas no la toma un profesional aislado. Se decide en comité multidisciplinar, con cirugía hepatobiliar, oncología médica, radiología y anatomía patológica valorando el caso en conjunto.
Esto tiene una consecuencia práctica que conviene entender: "no operable" a veces significa "no operable con los recursos de este centro". La cirugía hepática compleja (resecciones ampliadas, reconstrucción vascular, estrategias en dos tiempos) se concentra en unidades con volumen alto de estos casos. Un centro sin esa capacidad puede descartar con criterio profesional razonable una intervención que en una unidad especializada sí se plantea.
Si le han dicho que su caso no es operable, pedir una segunda valoración en una unidad hepatobiliar no cuestiona a nadie: es el paso lógico. Para esa valoración se necesitan las pruebas de imagen en formato original (las imágenes, no solo el informe), el informe de anatomía patológica del tumor primario, el detalle de los tratamientos recibidos con sus fechas, y el perfil molecular si se ha realizado.
Las técnicas quirúrgicas están descritas en resecciones hepáticas, y los datos de pronóstico, en esperanza de vida con metástasis hepáticas.
Preguntas frecuentes
¿Cuántas metástasis hepáticas se pueden operar?
No existe un número límite. Lo que determina la operabilidad es la distribución de las lesiones y el volumen de hígado sano que quedará después, no cuántas hay.
¿Se puede operar si hay lesiones en los dos lóbulos?
Sí. La afectación de los dos lóbulos no descarta la cirugía por sí sola: existen estrategias en dos tiempos y combinaciones de resección y ablación diseñadas para estos casos.
Me han dicho que soy inoperable. ¿Puede cambiar?
Puede. Una parte de los pacientes inicialmente no resecables pasan a serlo tras quimioterapia de conversión o tras técnicas que aumentan el volumen del hígado remanente. Además, la valoración depende de la experiencia del equipo, por lo que una segunda opinión en una unidad hepatobiliar está justificada.
¿Cuánto se tarda en saber si soy candidato?
Con las pruebas de imagen y los informes disponibles, la valoración inicial se resuelve en días. Si es necesario ampliar estudios o presentar el caso en comité, el plazo se alarga algo más.
Esta información es divulgativa y no sustituye la valoración de su equipo médico.